শিশু এবং ঘুম অ্যাপনিয়া

স্লিপ অ্যাপনিয়া এমন একটি অবস্থা যেখানে ঘুমের সময় শ্বাস-প্রশ্বাস ব্যাহত হয়। এই শ্বাস প্রশ্বাস বিরতি ঘুমের গুণমান প্রভাবিত করে এবং শিশুদের মধ্যে দিনের ঘুম ঘুম এবং আচরণের সমস্যা হতে পারে।



দুই ধরণের স্লিপ অ্যাপনিয়া হ'ল বাধা নিদ্রাহীনতা (ওএসএ) এবং কেন্দ্রীয় স্লিপ অ্যাপনিয়া (সিএসএ)। ওএসএ-তে, কোনও ব্যক্তি শ্বাস নেওয়ার চেষ্টা করেন তবে সংকীর্ণ বা অবরুদ্ধ এয়ারওয়েতে থাকায় তা অক্ষম হন। সিএসএ-তে সাধারণত শ্বাস নেওয়ার প্রচেষ্টার অভাব হয়, তাই কোনও ব্যক্তি সংক্ষেপে শ্বাস নেওয়া বন্ধ করে দেয়। বড়দের মতো, ওএসএও আরও অনেক সাধারণ সিএসএ-এর চেয়ে বাচ্চাদের মধ্যে।

এর মধ্যে গবেষকরা অনুমান করেন 1-5% বাচ্চাদের মধ্যে বাধা ঘুম ঘুম হয়। যদিও গবেষণাগুলি বাচ্চাদের তুলনায় বিরল ঘুমের প্রতিবন্ধকতা দেখিয়েছে, এটিও সাধারণত নিম্নচিকিত্সা



শিশুদের মধ্যে স্লিপ অ্যাপনিয়ার কারণ ও উপসর্গগুলি জেনে যাওয়া কখন শিশুরোগ বিশেষজ্ঞের সাথে দেখা হবে তা নির্ধারণ করতে আপনাকে সহায়তা করতে পারে। স্লিপ অ্যাপনিয়া এবং চিকিত্সা নির্ণয়ের জন্য উপলব্ধ পরীক্ষা রয়েছে যা এই অবস্থার পরিচালনা বা সমাধান করতে সহায়তা করে।

বাচ্চাদের মধ্যে অবস্ট্রাকটিভ স্লিপ অ্যাপনিয়ার কারণ কী?

বাচ্চাদের মধ্যে বাধা ঘুম ঘুমানোর বেশ কয়েকটি কারণ রয়েছে:

  • বর্ধিত টনসিল এবং অ্যাডিনয়েডগুলি: একটি বিস্তৃত স্বীকৃত ক্ষতির কারণ শৈশবের জন্য ওএসএ হ'ল বড় টনসিল এবং অ্যাডিনয়েড। টনসিল এবং অ্যাডিনয়েডগুলি গলার পিছনে অবস্থিত গ্রন্থি এবং প্রতিরোধ ব্যবস্থার অংশ part জিনতত্ত্ব, ঘন ঘন সংক্রমণ বা প্রদাহজনিত কারণে টনসিল এবং অ্যাডিনয়েডগুলি বড় হতে পারে। যখন বড় করা হয় তখন এই গ্রন্থিগুলি এয়ারওয়েতে সংকুচিত করে, ঘুমের সময় শ্বাসকষ্টকে আরও কঠিন করে তোলে।
  • শৈশব স্থূলতা: বাচ্চাদের মধ্যে ওএসএ প্রায়শই স্থূলত্বের কারণে ঘটে যা এয়ারওয়েও সীমাবদ্ধ করে। অবস্ট্রাকটিভ স্লিপ অ্যাপনিয়া হয় 60% স্থূলকায় শিশুদের
  • অন্যান্য ঝুঁকি কারণগুলি: ওএসএর অন্যান্য কারণগুলির মধ্যে রয়েছে একটি ছোট চোয়াল বা ওভারবাইট থাকা, শেডেটিভস বা ওপিওয়েড ব্যবহার এবং জিহ্বা এবং গলার পেশীর দুর্বলতা ডাউন সিনড্রোম বা সেরিব্রাল প্যালসির মতো অবস্থার কারণে। অনুনাসিক অ্যালার্জি থাকা, ধূমপান করা প্রাপ্ত বয়স্কদের কাছাকাছি থাকা এবং বাধাজনিত স্লিপ অ্যাপনিয়ার পারিবারিক ইতিহাস থাকাও শৈশব ওএসএর ঝুঁকির কারণ হিসাবে দেখা যায়।

বাচ্চাদের মধ্যে কেন্দ্রীয় ঘুমের কারণ কী?

সেন্ট্রাল স্লিপ অ্যাপনিয়া শিশুদের বিভিন্ন কারণে দেখা দিতে পারে। এটি লক্ষ করা গুরুত্বপূর্ণ যে ঘুমের সময় কয়েকটি কেন্দ্রীয় অ্যাপনিয়া ঘটনাগুলি স্বাভাবিক হিসাবে বিবেচিত হয়। সেন্ট্রাল স্লিপ এপনিয়া শিশুদের বিরল জিনগত ব্যাধিগুলির সাথে সম্পর্কিত, যেমন জন্মগত কেন্দ্রীয় হাইপোভেনটিলেশন সিনড্রোম। বাচ্চাদের স্বাস্থ্যের পরিস্থিতি এমন থাকে যা কেন্দ্রীয় স্নায়ুতন্ত্রের অংশগুলিতে হস্তক্ষেপ করে যা শ্বাস নিয়ন্ত্রণ করে।

স্লিপ অ্যাপনিয়ার লক্ষণগুলি কী কী?

শামুক বাধা স্লিপ অ্যাপনিয়ার একটি লক্ষণ লক্ষণ। যাইহোক, যে সমস্ত শিশুরা শামুক করে তাদের সকলেরই ঘুমের শোষ নেই, এবং স্লিপ অ্যাপনিয়া সহ সমস্ত বাচ্চারা নয়। কেবলমাত্র একজন চিকিত্সকই নির্ধারণ করতে পারবেন যে শিশুর লক্ষণগুলি ঘুমের কারণে হয় sleep

শামুক ছাড়াও, অন্যান্য লক্ষণ ঘুমের সময় শিশুদের মধ্যে ঘুমের শ্বাসকষ্টের অন্তর্ভুক্ত:



  • ঘুমের সময় মুখ দিয়ে শ্বাস ফেলা
  • কাশি বা দম বন্ধ হওয়া
  • রাতের ঘাম
  • ঘুমোচ্ছে
  • ঘুমের মধ্যে কথা
  • ঘুমের আতঙ্ক
  • বিছানা

জাগ্রত থাকার সময় স্লিপ এপনিয়াও ক্ষতিকারক লক্ষণগুলির কারণ ঘটায়। এর মধ্যে অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে:

  • দিনের বেলা ঘুম
  • মনোযোগ কেন্দ্রীকরণ
  • আচরণগত সমস্যা যা প্রায়শই মনোযোগ ঘাটতি হাইপার্যাকটিভিটি ডিসঅর্ডার (এডিএইচডি) নকল করে, যেমন হাইপার্যাকটিভিটি, বিদ্রোহ, আবেগপ্রবণতা
  • সকালের মাথা ব্যথা
  • খিটখিটে মেজাজ
  • সংবেদনগুলি নিয়ন্ত্রণে সমস্যা
আমাদের নিউজলেটার থেকে ঘুমের সর্বশেষ তথ্য পানআপনার ইমেল ঠিকানাটি কেবল thesjjgege.com নিউজলেটার প্রাপ্ত করতে ব্যবহৃত হবে।
আরও তথ্য আমাদের পাওয়া যাবে গোপনীয়তা নীতি ।

শিশুদের মধ্যে কীভাবে ঘুমের এ্যানিয়া রোগ নির্ণয় করা হয়?

প্রথমত, একজন চিকিত্সক শিশুর ঘুমের অভ্যাস এবং যে কোনও দিনের এবং রাতের সময়ের লক্ষণ সম্পর্কে শিশু এবং পিতামাতা বা অভিভাবকের কাছ থেকে তথ্য সংগ্রহ করে। ঘুমের শ্বাসকষ্টের ঝুঁকি বাড়ায় এমন শারীরিক বৈশিষ্ট্যগুলি (যেমন বিস্তৃত টনসিল এবং অ্যাডিনয়েডস) সন্ধানের জন্য ডাক্তার শিশুর মুখ, ঘাড় এবং গলার শারীরিক পরীক্ষাও করতে পারেন।

যদি প্রাথমিক এই মূল্যায়নটি আরও পরীক্ষা নিরীক্ষণ উপযুক্ত বলে নির্দেশ করে তবে চিকিত্সক পলিসম্নোগ্রাফির পরামর্শ দিতে পারেন, যা একটি ঘুম অধ্যয়ন একটি ঘুম ক্লিনিকে রাতারাতি পরিবেশিত। পলিসম্নোগ্রাফিতে কোনও ব্যক্তি যখন ঘুমাচ্ছেন তখন শরীরের নির্দিষ্ট কাজগুলি পরিমাপ করার সাথে জড়িত। এটি ব্যথাহীন এবং ননভাইভাসিভ। পলিসম্নোগ্রাফি সন্দেহজনক স্লিপ অ্যাপনিয়ার মূল্যায়নের জন্য স্বর্ণের মান পদ্ধতি, কারণ এটি সুনির্দিষ্ট ফলাফল দেয় itive

আমেরিকান একাডেমি অফ পেডিয়াট্রিক্স এবং আমেরিকান একাডেমি অফ স্লিপ মেডিসিনের নির্দেশিকাগুলির উপর ভিত্তি করে সাধারণত শিশুদের জন্য হোম স্লিপ টেস্টের পরামর্শ দেওয়া হয় না।

বাচ্চাদের মধ্যে ঘুমের অ্যাপনিয়ার চিকিত্সা কী?

সম্পর্কিত পড়া

  • এনএসএফ
  • এনএসএফ
  • মুখের অনুশীলন স্নোরিং

শৈশব ঘুম ঘুমের জন্য চিকিত্সা লক্ষণগুলির কারণ এবং তীব্রতার উপর নির্ভর করে এবং স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারীর সাথে বিস্তারিত আলোচনা করা উচিত:

  • অ্যাডেনোটোনসিলিক্টমি: টানসিল এবং অ্যাডিনয়েডস দ্বারা সৃষ্ট শৈশব ঘুমের শ্বাসকষ্ট নিরাময়ভাবে টনসিল এবং অ্যাডিনয়েডগুলি অপসারণের মাধ্যমে নিরাময় করা যেতে পারে।
  • মায়োফাংশনাল থেরাপি: মুখ এবং গলা ব্যায়াম, যা 'মায়োফান্শিয়াল থেরাপি' বা 'অ্যারোফেরেঞ্জিয়াল অনুশীলন' নামে পরিচিত, তাদের দেখানো হয়েছে বাধাজনিত স্লিপ অ্যাপনিয়া এবং শিশুদের মধ্যে শামুক খাওয়ার উন্নতি করে
  • গোঁড়া: দ্রুত ম্যাক্সিলারি বিস্তৃতি এবং ম্যান্ডিবুলার অগ্রগতি ডিভাইস মুখের মধ্যে আরও জায়গা তৈরি করতে এবং এয়ারওয়ে দিয়ে বায়ু প্রবাহকে উন্নত করতে ডেন্টাল হার্ডওয়্যার ব্যবহার করে এমন গোঁড়া পদ্ধতি thod
  • সিপিএপি : ক্রমাগত ইতিবাচক বায়ুবাহী চাপও বলা হয়, সিপিএপি এমন একটি মেশিন যা ক্রমাগত বায়ুপথে বায়ু পাম্প করে। সিপিএপি ব্যবহারকারীরা ঘুমানোর সময় পাম্পের সাথে সংযুক্ত একটি মাস্ক পরেন। সিপিএপি মুখোশ সহ ঘুমানো বাচ্চাদের পক্ষে একটি কঠিন সমন্বয় হতে পারে এবং আচরণগত সহায়তা প্রয়োজন হতে পারে।
  • অ্যালার্জি এবং সাইনাস প্রদাহ চিকিত্সা: ওষুধ যেমন স্টেরয়েড অনুনাসিক স্প্রে, স্যালাইন অনুনাসিক rinses, এবং / অথবা অন্যান্য অ্যালার্জির mষধগুলি হালকা ঘুমের শ্বাসকষ্টের লক্ষণযুক্ত শিশুদের জন্য একটি বিকল্প হতে পারে। এই ওষুধগুলি অবিরাম মুখের মাধ্যমে শ্বাস নেওয়ার কারণে শ্বাসনালীর সংকীর্ণতা এবং জিহ্বার ভঙ্গি কমাতে পারে। অন্যান্য চিকিত্সা বিকল্পগুলির সাথে একত্রে অ্যালার্জি চিকিত্সা প্রায়শই করা হয়।

অতিরিক্তভাবে, খুব হালকা বা কোনও লক্ষণ নেই এমন শিশুদের সময়ের সাথে পর্যবেক্ষণ করা যেতে পারে চিকিত্সা পরিচালনা ছাড়া । সজাগ অপেক্ষা করার সময় সহায়ক যত্নের মধ্যে ভাল ঘুমের অভ্যাস, লক্ষণগুলির ঘনিষ্ঠ পর্যবেক্ষণ এবং স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারীর সাথে ঘন ঘন অনুসরণ করা সম্পর্কে শিক্ষা অন্তর্ভুক্ত থাকতে পারে।

শিশুদের ঘুমের জন্য কী প্রাকৃতিক চিকিত্সা পাওয়া যায়?

নিম্নলিখিত প্রাকৃতিক চিকিত্সা শিশুদের মধ্যে বাধা ঘুমের শ্বাসকষ্ট কমাতে সহায়তা করতে পারে। কোনও শিশুর স্বাস্থ্যসেবা সরবরাহকারী নীচে তালিকাভুক্ত প্রাকৃতিক চিকিত্সার ঝুঁকি এবং উপকারগুলি নিয়ে আলোচনা করার জন্য সর্বোত্তম অবস্থানে থাকবে:

  • ওজন কমানো : স্থূলত্ব এবং বাধাজনিত স্লিপ অ্যাপনিয়াযুক্ত শিশুদের মধ্যে ওজন হ্রাস লক্ষণগুলি হ্রাস করতে পারে। একজন শিশু বিশেষজ্ঞ স্বাস্থ্যকর ডায়েট এবং ব্যায়াম পরিকল্পনায় সহায়তা করতে পারেন। একজন ডায়েটিশিয়ান বা পুষ্টিবিদ ওজন হ্রাস পরিকল্পনা তৈরি করতেও সহায়তা করতে পারেন। তবে ওজন হ্রাস পেতে সময় নিতে পারে এবং গুরুতর লক্ষণযুক্ত একটি শিশু চিকিত্সা শুরু করার মাধ্যমে উপকার পেতে পারে যা আরও দ্রুত ত্রাণ সরবরাহ করে।
  • অ্যালার্জেন এড়ানো : পরাগ এবং ছাঁচ substances জাতীয় কারণ হতে পারে এমন পদার্থগুলি এড়াতে সহায়ক হতে পারে অ্যালার্জি রাইনাইটিস (অনুনাসিক অনুচ্ছেদের একটি অ্যালার্জি প্রতিক্রিয়া)। অ্যালার্জিক রাইনাইটিস যানজট এবং এয়ারওয়ে সীমাবদ্ধতার দিকে পরিচালিত করে, যা ঘুমের শ্বাসকষ্টের লক্ষণগুলিতে অবদান রাখে।
  • নাকের শ্বাস পুনরুদ্ধার : অনুনাসিক শ্বাস প্রশ্বাস পুনরায় প্রশিক্ষণ (যাকে মায়োফানশিয়াল থেরাপিও বলা হয়) একধরনের শারীরিক থেরাপি যা লক্ষ্য করে জিহ্বা এবং আশেপাশের পেশীগুলিকে শক্তিশালী করা যাতে কোনও শিশু রাতে কার্যকরভাবে শ্বাস নিতে সহায়তা করে help এটি লক্ষণগুলি হ্রাস করতে সহায়তা করতে পারে, তবে ডেটা সীমাবদ্ধ।
  • পজিশনাল থেরাপি : পজিশনাল থেরাপিতে একজন ব্যক্তিকে আলাদা অবস্থানে ঘুমানোর প্রশিক্ষণ দেওয়া হয়। এটি এমন শিশুদের মধ্যে ব্যবহার করা যেতে পারে যাদের ঘুমের এপানিয়া তখনই ঘটে যখন তারা তাদের পিঠে ঘুমায়। বিছানার মাথা উঁচু করে ঘুমের এ্যানিয়াও কমিয়ে আনতে সহায়তা করে। তবে বাচ্চাদের অবস্থানগত থেরাপির কার্যকারিতা সম্পর্কে সীমিত তথ্য পাওয়া যায় information

বড়দের এবং শিশুদের মধ্যে কীভাবে স্লিপ অ্যাপনিয়া আলাদা হয়?

স্লিপ অ্যাপনিয়া সমস্ত আক্রান্ত ব্যক্তিদের মধ্যে নিম্নমানের ঘুমের দিকে পরিচালিত করে তবে দিনের বেলা লক্ষণগুলি প্রাপ্তবয়স্ক এবং শিশুদের মধ্যে আলাদা হতে পারে। প্রাপ্তবয়স্করা দিনের বেলা ঘুম এবং ক্লান্তি প্রদর্শন করার সম্ভাবনা বেশি থাকে, অন্যদিকে শিশুরা এমন মনোভাব ঘটাতে এবং হাইপার্যাকটিভিটির মতো আচরণের সমস্যাগুলি দেখানোর সম্ভাবনা বেশি থাকে।

অতিরিক্তভাবে, শিশুদের মধ্যে স্লিপ অ্যাপনিয়া পৃথকভাবে চিকিত্সা করা হয়। প্রাপ্তবয়স্কদের মধ্যে, সর্বাধিক সাধারণ চিকিত্সা হ'ল সিপিএপি, বাচ্চাদের ক্ষেত্রে সবচেয়ে সাধারণ চিকিত্সা হ'ল অস্ত্রোপচার। কিছু গোঁড়া চিকিত্সা কেবল সক্রিয়ভাবে বেড়ে ওঠা বাচ্চাদের ক্ষেত্রে সহায়ক এবং স্লিপ অ্যাপনিয়া প্রাপ্ত বয়স্কদের পক্ষে এটি বিকল্প নয়।

আমাদের কখন ডাক্তার দেখা উচিত?

অস্বাভাবিক ঘুমের লক্ষণগুলি যে কোনও সময় উপস্থিত থাকলে ডাক্তারের সাথে পরামর্শ করা ভাল। এছাড়াও, যে শিশুরা ভাল ঘুমায় না তাদের ফোকাস করতে, বিরক্তিকরতা প্রদর্শন করতে বা আবেগ নিয়ন্ত্রণের ক্ষেত্রে সমস্যা হতে পারে। যদি কোনও শিশু আচরণের উদ্বেগের সাথে লড়াই করে, তবে ডাক্তারকে জিজ্ঞাসা করা সহায়ক হতে পারে যে ঘুমের মতো ঘুমের ব্যাধি যেমন অবদানের কারণ হতে পারে whether

  • তথ্যসূত্র

    +10 সূত্র
    1. ঘ। লি, জেড।, সেলেস্টিন, জে।, এবং লকে, আর। এফ। (2016)। পেডিয়াট্রিক স্লিপ এপনিয়া সিন্ড্রোম: একটি আপডেট। অ্যালার্জি এবং ক্লিনিকাল ইমিউনোলজির জার্নাল। অনুশীলনে, 4 (5), 852–861। https://doi.org/10.1016/j.jaip.2016.02.022
    2. দুই। মার্কাস, সিএল, ব্রুকস, এলজে, ড্রাগার, কেএ, গোজাল, ডি, হাল্বোভার, এসি, জোন্স, জে, শ্যাচটার, এমএস, ওয়ার্ড, এসডি, শেল্ডন, এসএইচ, শিফম্যান, আরএন, লেহম্যান, সি, স্প্রুইট, কে ।, এবং আমেরিকান শিশু বিশেষজ্ঞ একাডেমি (2012)। শৈশব প্রতিবন্ধক স্লিপ অ্যাপনিয়া সিন্ড্রোমের নির্ণয় এবং পরিচালনা। পেডিয়াট্রিক্স, 130 (3), e714 – e755। https://doi.org/10.1542/peds-08-1672
    3. ঘ। মেল্টজার, এল। জে।, জনসন, সি।, ক্রসেট, জে।, রামোস, এম।, এবং মিন্ডেল, জে এ। (২০১০)। পেডিয়াট্রিক প্রাথমিক যত্ন অনুশীলনগুলিতে নির্ধারিত ঘুমের ব্যাধিগুলির প্রবণতা। পেডিয়াট্রিক্স, 125 (6), e1410 – e1418। https://doi.org/10.1542/peds.2009-2725
    4. চার। স্ট্রোহল, কে। পি। (2019, ফেব্রুয়ারি) ম্যারাকের ম্যানুয়াল পেশাদার সংস্করণ: বাচ্চাদের মধ্যে অবস্ট্রাকটিভ স্লিপ অ্যাপনিয়া। থেকে 2020 আগস্ট, পুনরুদ্ধার করা হয়েছে https://www।
    5. ৫। নারানগ, ইন্দ্র, ম্যাথু, জোসেফ এল। (2012, আগস্ট) শৈশব স্থূলতা এবং বাধা ঘুম ঘুম। পুষ্টি এবং বিপাক জার্নাল। 2720, 2720-এ পুনরুদ্ধার করা হয়েছে। https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3432382/
    6. ।। এ.ডি.এ.এম. মেডিকেল এনসাইক্লোপিডিয়া। (2019, জুলাই 3) পেডিয়াট্রিক স্লিপ অ্যাপনিয়া। 2020 সালের 7 আগস্ট থেকে প্রাপ্ত https://medlineplus.gov/ency/article/007660.htm
    7. 7। ও'ব্রায়েন এলএম, হলব্রুক সিআর, মেরভিস সিবি, এট আল (2003)। পিতা-মাতার মনোভাব-ঘাটতি / হাইপার্যাকটিভিটি ডিসঅর্ডারের লক্ষণগুলির সাথে to থেকে 7 বছর বয়সী শিশুদের ঘুম এবং স্নায়ুবিক আচরণগত বৈশিষ্ট্য reported পেডিয়াট্রিক্স, 111 (3): 554-563। https://doi.org/10.1542/peds.111.3.554
    8. 8। কামাচো, ম্যাকারিও এবং অন্যান্য। 'মাইফ্যাঙ্কশনাল থেরাপি অবস্ট্রাকটিভ স্লিপ অ্যাপনিয়ার চিকিত্সা করার জন্য: একটি পদ্ধতিগত পর্যালোচনা এবং मेटा-বিশ্লেষণ।' ঘুম ভোল। 38,5 669-75। 1 মে. 2015, doi: 10.5665 / ঘুম 4652। https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4402674/
    9. 9। রানা, এম।, আগস্ট, জে।, লেভি, জে।, পারসি, জি।, মট্রো, এম।, এবং ডিবাসিও, ডাব্লু। (2020)। পেডিয়াট্রিক অবস্ট্রাকটিভ স্লিপ অ্যাপনিয়া (ওএসএ) পরিচালনার জন্য অ্যাডেনোটোনসিলিক্টমি এবং অবিচ্ছিন্ন পজিটিভ এয়ারওয়ে প্রেসার (সিপিএপি) এর বিকল্প পদ্ধতি: একটি পর্যালোচনা। ঘুমের ব্যাধি, 2020, 7987208। https://doi.org/10.1155/2020/7987208
    10. 10। মার্কাস, সিএল, মুর, আরএইচ, রোজেন, সিএল, জিওর্দানি, বি, গ্রেটেজ, এসএল, টেলর, এইচজি, মিশেল, আরবি, আমিন, আর।, কাটজ, ইএস, আরেনস, আর, পারুঠি, এস, মুজুমদার, এইচ।, গোজাল, ডি।, থমাস, এনএইচ, ওয়ার, জে, বিবি, ডি, স্নাইডার, কে।, এলডেন, এল, স্প্রেচার, আরসি, উইলিং, পি।,… শৈশব অ্যাডেনোটোনসিলিক্টমি ট্রায়াল (চ্যাট) (2013) )। শৈশব ঘুম ঘুমের জন্য অ্যাডেনোটোনসিলিক্টমির একটি এলোমেলোভাবে পরীক্ষা। মেডিসিনের নিউ ইংল্যান্ড জার্নাল, 368 (25), 2366–2376। https://doi.org/10.1056/NEJMoa1215881